| C/ General Martínez Campos,
36 bajo. 28010 Madrid |
| APELLIDOS:................................................................................................................................... |
| NOMBRE:....................................................................................................................................... |
| CON TÍTULO DE:............................................................................................................................. |
| QUE DESEMPEÑA LA FUNCIÓN
DE:...................................................................................................... |
| EN (lugar de trabajo)....................................................................................................................... |
| CON DOMICILIO PARTICULAR EN ..................................................................................................... |
| POBLACIÓN:.............................................................CÓDIGO
POSTAL:............................................. |
| PROVINCIA:...........................TELÉFONO:..............................
E-MAIL:...............................................
|
| D.N.I.:.......................................................................................................................................... |
| Su ingreso en la Asociación
Madrileña de Rehabilitación Psicosocial
abonando en la siguiente cuenta de la A.M.R.P. Caja
Madrid, C/ Doctor Esquerdo, 55 de Madrid: 2038/1163/16/6000315069
la cantidad de SEIS EUROS (6 € ptas) como cuota
de inscripción. Adjuntando la fotocopia del
ingreso a esta solicitud de inscripción. |
|
En.................................... a ...............
de ........................................ de 200....
Firmado:
|
| APELLIDOS:................................................................................................................................... |
| NOMBRE:....................................................................................................................................... |
| D.N.I.:..........................................................................................................................................
|
| BANCO/CAJA:................................................................................................................................. |
| SUCURSAL Nº:.................
DIRECCIÓN SUCURSAL:............................................................................. |
| POBLACIÓN:.....................................
PROVINCIA:............................... CÓDIGO
POSTAL:................... |
| C/C o LIBRETA Nº:..........................................................................................................................
|
Muy señores míos:
Les ruego que a partir de la presente sirvan abonar
de mi cuenta corriente/libreta de ahorros el importe
de la cuota de la Asociación Madrileña
de Rehabiltación Psicosocial. |
|
En ....................................... a ...............
de ................................... de 200....
Firma:
|
| Nota: imprímase esta hoja y
una vez rellenada enviarla por correo postal a la
sede de la AMRP junto a la fotocopia del ingreso de
6 € |
