INTRODUCCIÓN
La Asociación Madrileña
de Rehabilitación Psicosocial es una Asociación
multidisciplinar de profesionales de la salud mental
y de los servicios sociales comprometidos con la labor
de Rehabilitación Psicosocial de personas que
padecen enfermedades psiquiátricas crónicas
y discapacitantes. Fue creada en 1991 con el propósito
entre otros de mantener actividades científicas,
de formación, de seguimiento de la legislación
y de asesoría técnica.
En particular, nuestros fines asociativos nos comprometen
a:
"Contribuir a un mayor y más profundo conocimiento
del campo de la Rehabilitación psicosocial y
a promover su aplicación práctica en la
mejora de la calidad de vida de las personas y familias
que en el ámbito de la CAM son afectadas por
enfermedades y trastornos mentales generadores de incapacidades",
así como a:
"promover la política y programas tendentes
a responder a las necesidades fundamentales específicas
de los enfermos mentales".
(Copia literal de los Estatutos de la AMRP)
I
La AMRP ha venido siguiendo con atención desde
hace tiempo las noticias sobre el Proyecto de Ley que
habría de ordenar y regular la Sanidad madrileña.
Desde el inicio de nuestra Asociación, hemos
solicitado en distintos momentos entrevistas a diversos
responsables de la Administración para conocer
los proyectos y actuaciones en el área de Salud
Mental, algunas de las cuales fueron atendidas y otras
no.
Ahora, según las noticias que nos llegan, el
trámite parlamentario de la Ley de Ordenación
Sanitaria de la C.A.M. está en un estado avanzado
y hemos tenido acceso a un documento titulado Borrador
del Anteproyecto de la Ley de Ordenación Sanitaria
de la C.A.M. (LOSCAM).
Desde nuestra posición en la sociedad civil,
y atendiendo a los fines estatutarios que nos comprometen,
estamos en la obligación y deseamos contribuir
con nuestra valoración al debate que pueda sufrir
la Ley en su trámite en la Asamblea de Madrid.
II
Nuestro punto de partida a la hora de efectuar esta
valoración se encontrará en lógica
continuidad con la labor que hemos realizado los últimos
diez años, manteniendo una posición de
observatorio activo desde donde señalar las virtudes
o disfuncionalidades del sistema sanitario y de servicios
sociales en relación con los problemas que atañen
a la salud mental, con especial atención en lo
que se refiere a la atención a los enfermos mas
graves.
El punto de partida se podría resumir así.
Tras valorar positivamente las transformaciones que
se realizaron desde el inicio de la reforma en 1982
y, en particular, apoyar la Ley General de Sanidad de
1986, desde 1994 hemos venido señalando desde
las páginas editoriales de nuestro Boletín
los siguientes problemas:
1. Insuficiencia de recursos alternativos a la hospitalización
psiquiátrica para crear itinerarios rehabilitadores
técnicamente completos.
2. Inadecuación de la política de personal
a los objetivos de la rehabilitación, política
que se guía para la selección de profesionales
para desempeñar labores en puestos sensibles
en la labor rehabilitadora de criterios erróneos
-por ejemplo, priorizando la antigüedad- en detrimento
de otros adecuados -como especialización, formación
o experiencia-.
3. Desigualdad de desarrollo de los dispositivos
y servicios en distintas áreas de Madrid, sin
que consten los criterios ni prioridades mediante los
cuales esta desigualdad se pueda justificar. En particular,
inexistencia desde 1991 de un Plan de Salud Mental.
4. Mantenimiento de redes no integradas
de profesionales, lo que produce situaciones de agravio
comparativo entre profesionales de los que se esperan
similares prestaciones profesionales y que están,
por otro lado, sometidos a sistemas retributivos y laborales
muy diferentes, lo que inevitablemente ha afectado -y
que de no resolverse afectará, quizás
de manera creciente- a la adecuada armonía y
funcionalidad del Sistema.
5. Preocupación por la situación
de sobreutilización de algunos dispositivos de
rehabilitación –debido a la insuficiencia
de recursos- lo que compromete su eficacia.
6. Dificultades de coordinación
entre servicios, relacionadas a veces con indefinición
de competencias respectivas.
7. Preocupación por la no igualdad
de oportunidades y la no equidad en el acceso a servicios
de los usuarios en distintas Áreas de la Comunidad.
8. Preocupación por el desigual
desarrollo de los programas de seguimiento, que añaden
el problema de la inadecuada utilización de los
recursos disponibles a la insuficiencia de recursos
necesarios.
9. Reiterado incumplimiento del compromiso
de elaborar un Plan de Salud Mental.
III
En este orden de cosas, las expectativas depositadas
en la anunciada ley que regularía las transferencias
en materia sanitaria a la Comunidad de Madrid han sido
altas, y durante años hemos esperado de la Ley
que afronte y aporte soluciones a los problemas detectados,
que han sido difundidos desde las editoriales de nuestro
Boletín.
Desde el conocimiento de la existencia de un Borrador
de anteproyecto de la mentada Ley, nuestra asociación
ha celebrado varias reuniones de trabajo, una de ellas
pública, a la que invitamos formalmente a un
representante de la Consejería de Sanidad, que
fue atendida en esta ocasión. Posteriormente,
la AMRP celebró una Asamblea General Extraordinaria,
con fecha el 3 de diciembre de 2001, en la que se realizó
un análisis de la misma.
A pesar de la presentación de la ley como consensuada
y debatida con la ciudadanía y la sociedad civil
organizada, y de la enunciada voluntad de abrir cauces
a la participación ciudadana expresada en la
Ley, manifestamos que en su elaboración no ha
habido participación alguna de nuestra asociación
ni de los grupos de trabajo en los que nuestra Asociación
se integra -en la actualidad la Comisión para
la Mejora de la Salud Mental, en la que colaboramos
con la Asociación Madrileña de Salud Mental
(AMSM), la Asociación de Enfermería en
Salud Mental (AESM) y la Federación Madrileña
de Asociaciones pro Salud Mental (FEMASAM). Y ello a
pesar de ser la nuestra una asociación formada
mayoritariamente por profesionales de la red Pública
de Servicios y Programas de Rehabilitación de
Madrid.
IV
Tras el análisis del borrador del
Anteproyecto de la Ley, nuestra Asociación acordó
rechazarla.
V
Los motivos del rechazo al Anteproyecto
de la Ley se basan en los siguientes puntos:
1. Rechazamos el principio de "separación
de las funciones de aseguramiento, compra y provisión"
por valorar que la introducción de "cierta
competencia regulada" que propone no mejorará
la atención de los enfermos mentales graves.
La Asociación Madrileña de Rehabilitación
Psicosocial considera que el uso por el sistema público
de salud de instrumentos más flexibles como los
que utiliza el derecho privado es incuestionable y urgente
en unas administraciones sanitarias, como buena parte
de las españolas, excesivamente rígidas
y en ocasiones ineficaces, pero que ello no debe significar
un cambio del modelo establecido en la Ley General de
Sanidad, fundamentalmente público, equitativo
y universal.
En los países donde han ensayado modelos de competencia
regulada –como por ejemplo en el Reino Unido-,
la experiencia ha sido negativa. Sólo ha funcionado
cuando había dinero incrementalista y siempre
se ha resentido la equidad.
Las principales críticas a este sistema son que
se marginan los procesos más costosos, se limitan
las prestaciones (en Cataluña, por ejemplo, ha
sucedido con la patología llamada menor); al
establecerse la competencia se desincentiva la colaboración
entre centros y se prima indirectamente el traspaso
de riesgos y costes de unos centros a otros. Se introducen
incentivos perversos que favorecen el ahorro sin tener
en cuenta la calidad ni las necesidades (se premia un
menor consumo de pruebas diagnósticas, por ejemplo).
Su aplicación en Salud Mental ha provocado una
fragmentación de recursos muy importante, ha
deteriorado la eficacia, ha propiciado la ruptura de
la continuidad de cuidados y establecido costosísimas
agencias para intentar regular el sistema, introduciendo
la necesidad de que los profesionales dediquen buena
parte del tiempo a intentar comprar o que les compren
servicios para los pacientes.
El Informe sobre Reformas Sanitarias en Europa, elaborado
por la OMS y editado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo en 1997 dice textualmente que "en los países
que realizaron hace más tiempo experiencias de
mercado hay en la actualidad un importante movimiento
de vuelta a las posiciones de coordinación y
planificación del sector público".
2. Rechazamos la desaparición de la dedicación
exclusiva de los profesionales de los servicios públicos,
ya que se pueden plantear situaciones anómalas
en la propuesta de competencia regulada que la Ley pretende
introducir. ¿Cómo se regulará la
competencia si la ley permite situaciones en las que
puedan coexistir intereses simultáneos en el
sector público y privado?
3. Rechazamos la creación de las
Agencias Sanitarias. Teniendo en cuenta las características
de los Enfermos Mentales Crónicos, en cuya atención
es fundamental la aplicación de los conceptos
de coordinación entre servicios y continuidad
de cuidados, nos parece que la figura de la Agencia
incrementará la burocracia –y ello consumirá
unos recursos económicos aún insuficientes
y susceptibles de otros usos-; y que no garantiza –mas
bien compromete- los dos conceptos técnicos antedichos.
4. La libre elección de médico
y centro debe ser posible, pero siempre garantizando
la planificación, la gestión clínica
descentralizada, la continuidad de cuidados y la atención
a todo tipo de patologías y población.
5. Aunque la ley habla de la creación
de una red única de utilización pública,
la persistencia de la separación de los centros
que provienen del Insalud con los de la Comunidad y
el mantenimiento de sus características va a
crear una situación de difícil manejo.
El actual modelo descansa en una coordinación
voluntaria y en la integración funcional, que
de no verse refrendada con una red única, una
vez realizadas las transferencias va a generar graves
problemas en la asistencia y en el régimen de
personal. Consideramos que se debe mantener el criterio
de la Ley General de Sanidad de que exista una Red Unica
de Utilización Pública.
6. Las alusiones a la participación
ciudadana y de las organizaciones profesionales son
vagas y no especifican el modo en que se deberán
realizar –en realidad lo fían a la redacción
de unos futuros reglamentos-. Valoramos que la ley se
limita a formular una declaración de intenciones,
lo que nos parece insuficiente.
7. Consideramos que la figura del Defensor
del Paciente debería depender en su nombramiento
y en sus informes de la Asamblea de Madrid y no de la
Autoridad Sanitaria, lo que podría comprometer
su independencia.
8. En los artículos 20.3 y 20.4
de la Ley General de Sanidad se especifica claramente
que es competencia de los Servicios Sanitarios la atención
de la cronicidad y la necesaria coordinación
con los Servicios Sociales en la atención integral
a los enfermos mentales crónicos. La LOSCAM no
hace una mención expresa a la Rehabilitación
en su artículo 16 en que ordena la manera en
la que se deberá considerar la actuación
en salud mental, recortando con ello el concepto integral
recogido en la Ley General de Sanidad. En la actualidad
en Madrid no están delimitadas ls competencias
entre Salud y Servicios Sociales, y la LOSCAM no lo
resuelve en su articulado.
9. Tampoco especifica donde se deberán
realizar los internamientos psiquiátricos, lo
que abre la posibilidad de retorno a los centros psiquiátricos
monográficos y de retorno a la manicomialización,
ratificando una tendencia que se empieza a percibir.
Un hospital psiquiátrico monográfico madrileño,
con el que la Comunidad de Madrid concierta camas, ha
pasado de 1000 a 1500 camas, lo que se considera claramente
un mal indicador desde el punto de vista técnico
en Salud Mental. Ésto constituye un retroceso
con respecto a lo establecido en la Ley General de Sanidad,
que especifica que los internamientos psiquiátricos
se deben realizar en Unidades de Psiquiatría
de Hospitales Generales y produce la impresión
de que tenderá hacia el mantenimiento de la existencia
de los hospitales psiquiátricos, cuando prácticamente
en todo el mundo se recomienda su progresiva desaparición.
Conceptos como media y larga estancia no corresponden
a la complejidad y desarrollo actual de los servicios
psiquiátricos. No es concebible, por ejemplo,
ubicar unidades de rehabilitación en hospitales
psiquiátricos, cuando están pensadas para
apoyar la desinstitucionalización. La LOSCAM,
es este sentido, representa un retroceso respecto de
la Ley general de Sanidad.
VI
Teniendo en cuenta las consideraciones
y valoraciones anteriores, la AMRP propone:
1. Introducción del concepto de
Rehabilitación Psicosocial en el artículo
16, especificando además que los ingresos psiquiátricos,
cuando se requieran, deberán hacerse en hospitales
generales, y ordenando la desaparición de los
hospitales monográficos, transformándolos
en recursos de rehabilitación y / o soporte social.
2. El abandono de referencias a mercado regulado y separación
de compra y provisión.
3. Unificar las políticas de personal
de la CAM, estableciendo la elaboración de un
estatuto único de personal, que contemple dedicación
exclusiva de los profesionales que trabajen para centros
o servicios de titularidad pública, carrera profesional
y cauces para la negociación colectiva.
4. Introducción de criterios mediante
los cuales se asegure la continuidad y coordinación
de cuidados al hacer mención a la libre elección
de medico o centro.
5. Sustituir el concepto de Red Sanitaria
de Utilización Publica por el de Red Integrada
de Centros Sanitarios Públicos.
6. Ordenar el establecimiento de sistemas
de acreditación y control en la propia base de
los conciertos con centros privados.
7. Reformulación del modo de elección
del Defensor del Paciente, de manera que sea elegido
y rinda sus informes a la Asamblea de Madrid.
8. Establecer líneas generales
de actuación en materia de Salud Mental donde
se fijen las necesidades y recursos de un programa de
actuación a medio y largo plazo, con mención
a su modo de repercusión presupuestaria.
9. Que la Ley de Ordenación Sanitaria
contemple los cauces de participación ciudadana
mediante los cuales dicha participación deberá
hacerse efectiva.
En Madrid, a 12 de diciembre de
2001.
Asociación Madrileña de Rehabilitación
Psicosocial.
