Manuel Desviat
La reforma psiquiátrica en marcha, aún con sus dificultades y contradicciones está empezando a dar más pasos. Ya no podemos hablar de desinstitucionalización si no hablamos también de rehabilitación.Boletín de la AMRP. Editorial, nº 0, febrero (AMRP, 1994)
Hace 25 años, Sergio Rebolledo, psicólogo chileno afincado en España, responsable de los pioneros recursos de rehabilitación del Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain (red de servicios del sudoeste de la Comunidad de Madrid, resultado del cierre del Hospital Psiquiátrico Nacional de Leganés y de la integración de los recursos de INSALUD y Ayuntamientos de la zona), y Miguel Donas, trabajador social coordinador en los mismos servicios del que fuera seguramente el primer programa de seguimiento comunitario (continuidad de cuidados), se presentaron a la elección de presidente de la recién creada Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial. Siete años antes se había iniciado la desinstitucionalización del viejo Psiquiátrico de Leganés y consiguiente creación de recursos comunitarios, punta de lanza de la reforma psiquiátrica emprendida en la Comunidad de Madrid. Muy pronto, en la andadura comunitaria de “Leganés”, al igual que en el resto de las experiencias de reforma psiquiátrica, surgieron nuevas necesidades y nuevos actores, que propiciaron la creación de asociaciones de familiares y usuarios y de profesionales que empezaban a incorporarse a los incipientes programas de rehabilitación[1].
En aquellos momentos, principios y estrategia estaban claros. El inicio tardío de la Reforma Psiquiátrica en España nos había enseñado los caminos y las herramientas que otras experiencias habían creado para hacer frente a los desafíos de la desinstitucionalización. Herramientas técnicas y estrategias que habían demostrado de sobra su eficacia en la recuperación de personas con problemas graves de salud mental, aumentando su autonomía y calidad de vida, y facilitado la atención e integración social de las personas desmanicomializadas. Había un consenso teórico simple, tomado de la rehabilitación física: instrumentar técnicas que hicieran posible una vida con la mejor calidad posible, a personas con problemas de salud mental graves, cuyo trastorno (y en muchas ocasiones la institucionalización a la que habían sido sometidos) había ocasionado limitaciones o falta de habilidades para el desempeño de sus actividades sociales (discapacidades) y consecuentemente desventajas (minusvalías) en ese desempeño. Un cómo, el modelo comunitario y un dónde, la comunidad. Y había un contexto político de reconstrucción de la democracia y el tejido social, de reforma sanitaria y de los servicios sociales que, a pesar de sus ya presentes contradicciones respecto a la universalidad y la equidad, posibilitaban unos programas que precisan del lazo social.
25 años después nadie duda de la eficiencia de la rehabilitación psicosocial, uno de los pilares fundamentales de la reforma psiquiátrica llevada a cabo en nuestro país. Son evidentes las mejoras asistenciales y en derechos humanos y ciudadanos de las personas con sufrimiento psíquico, por mucho que aún persistan enormes carencias de recursos y desigualdades en la implantación de las redes de salud mental. La rehabilitación psicosocial, los programas de continuidad de cuidados, las redes de atención, se ven como objetivos, como señalo en otro lugar respecto el conjunto de la Reforma Psiquiátrica (Desviat, 2016), no solo posibles sino necesarios, sea desde las políticas privatizadoras que nos colonizan (con todas las matizaciones que los mercados quieran poner), sea desde la defensa de lo público. La cuestión ahora es lo que ha quedado fuera de los ideales y objetivos que acompañaron o sustentaron las primeras experiencias de la Reforma. ¿Qué precio se ha pagado por la integración de la Reforma en la sociedad de los mercados? ¿Qué ha quedado en el camino y qué perspectivas de futuro hay para un modelo que quería ser algo más que una reordenación de servicios en el territorio, que pretendía una concepción plural del enfermar y de las formas de atención? (2016:14-15).
Esta es la cuestión crucial hoy para la sanidad, la salud mental y en concreto para la rehabilitación psicosocial. De nuevo, nos enfrenta con dos formas de entender y atender la salud, pero esta vez con un medio adverso ganado por los mercados y la medicalización de la sociedad. Por una lado, tenemos una sanidad y, consecuentemente, una rehabilitación meramente técnica, subsidiaria de los criterios de funcionamiento y calidad de la administración correspondiente, donde el dónde y el cómo originarios de la salud mental comunitaria vuelven a ser el hospital psiquiátrico, hoy llamado larga estancia, y el fármaco y la normalización de las conductas, situando el tratamiento exclusivamente en la propia funcionalidad del individuo. Con el riesgo de generar perfiles en función de las prioridades de criterios empresariales o profesionales (categorías de rehabilitable/ no rehabilitable), excluyendo a aquellas personas que no se ajusten a los criterios de inclusión por no adecuados económica o profesionalmente.
La otra opción nos remite a los orígenes de la rehabilitación psicosocial, que no son otros que la desinstitucionalización y la acción comunitaria, lo que nos coloca en un campo que exige la transversalidad, gracias a la multiplicidad de actores y escenarios y a la necesidad del conocimiento de unos saberes, académicos y profanos que van más allá de lo meramente técnico sanitario. Un campo que debe ampliar la mirada médica y psicológica a lo social, lo ambiental, lo antropológico, lo político (en el sentido de acción pública, de gobernanza de lo común), sin tener porque renunciar a lo subjetivo ni a lo biológico. Un campo desde el que se puede llegar a una nueva conceptualización de la producción de salud, pues es desde esa pluralidad de actores y escenarios que podemos interrogarnos sobre los principios éticos y teóricos qué fundamentan las prácticas; preguntarnos qué clínica es posible y a qué precio. Es desde donde podemos, en definitiva, plantearnos la cuestión del poder terapéutico y sus límites. La reforma psiquiátrica corre el riesgo de perder su esencia comunitaria en la progresiva integración de sus servicios en los complejos empresariales técnico-hospitalarios, y es la rehabilitación psicosocial, por su lugar de encrucijada sociosanitaria, quien puede ser esencial para sustentar la resistencia teórica y práctica que apuntale la obra de todos por la continuidad y desarrollo de la salud mental colectiva, o puede ser la piedra angular cuyo desplazamiento precipite el derrumbe de todo el edificio.
[1] No es este blog inaugural el lugar para abundar en esos momentos fundacionales de la Rehabilitación Psicosocial en nuestro país, pero si creo que es una tarea pendiente que la AMRP debería promover.
16.12.2016
AMRP. (1994). Editorial. Boletin, nº 0.
Desviat, M. (2016). Cohabitar la diferencia. Madrid: Grupo 5.